Těhotenská cukrovka, známá také jako gestační diabetes (GDM), je dočasný stav, který se může objevit během těhotenství. Tento stav je charakterizován zvýšenými hladinami cukru v krvi a může ovlivnit jak matku, tak dítě. Vyskytuje se téměř u pětiny těhotných žen.

Začíná nejčastěji ve druhé polovině těhotenství a ve většině případů po porodu odezní. Hlavní příčinou těhotenské cukrovky je totiž přítomnost placenty, která produkuje hormony způsobující necitlivost tkání k inzulínu, což je hormon, který je zodpovědný za snižování cukru v krvi tím, že usnadňuje jeho přestup z krve do buněk.

Tělo musí produkovat více inzulínu, aby udrželo normální hladiny cukru v krvi, ale pokud toho není schopné, vzniká gestační diabetes.

Riziko vzniku těhotenské cukrovky se zvyšuje s věkem. Výskyt těhotenské cukrovky ovlivňuje náš životní styl (nedostatek pohybu, stres, nezdravé stravovací návyky), obezita, a především vrozená dispozice. Je-li cukrovka zjištěna, žena by měla být odeslána ihned na diabetologii.

Správná léčba je důležitá, protože těhotenská cukrovka může vést ke komplikacím, jako je nadměrný růst dítěte, komplikace při porodu nebo zvýšené riziko vzniku cukrovky 2. typu u matky a dítěte v budoucnosti.

Screening přítomnosti těhotenské cukrovky je součástí rutinní prenatální péče a provádí se pomocí vyšetření hladiny cukru nalačno a zátěžového glukózového testu.

Léčba těhotenské cukrovky zahrnuje sledování hladiny cukru v krvi, zdravou výživu a pravidelnou fyzickou aktivitu. Někdy může být nutné podávání tablet nebo inzulínu.

Projevy těhotenské cukrovky

Těhotenská cukrovka je (stejně jako jiné typy diabetu) charakterizována zvýšenou hladinou krevního cukru. U naprosté většiny žen probíhá bezpříznakově. Pouze velmi špatně kompenzovaná, tedy delší dobu neléčená, cukrovka s déletrvajícími vysokými hladinami krevního cukru, se může projevit častým a zvýšeným močením, žízní, zvýšenou únavou, častějšími infekcemi (zvláště kvasinkovými záněty) a horším hojením ran.

Proto je nutné těhotenskou cukrovku aktivně vyhledávat pomocí laboratorního vyšetření glykémie nalačno a pomocí zátěžového testu, (tzv. oGTT testu), kdy těhotná žena vypije sladký roztok a následně se odběrem krve zjistí, jak se její organismus se zátěží vypořádal.

Příčiny vzniku těhotenské cukrovky

Kolem příčin vzniku těhotenské cukrovky koluje řada mýtů. Často si ženy s těhotenskou cukrovkou například vyčítají, že kdyby nejedly sladké, tak by cukrovku nedostaly. Je to nesmysl – cukrovka by se objevila i tak. Vzniká u žen, které k ní mají vrozenou dispozici. Jedná se o poruchu souboru genů, které ovlivňují tvorbu inzulinu ve slinivce a citlivost tkání na působení inzulinu. Za normálních okolností se porucha neprojeví, ale těhotenství klade na metabolismus zvýšené nároky. To, že vaše maminka nebo babička těhotenskou cukrovku neměly, nic neznamená, protože dříve se tato cukrovka pravidelně nevyšetřovala. Těhotenská cukrovka také souvisí s cukrovkou 2. typu a kdokoliv v příbuzenstvu s tímto typem diabetu pro vás znamená zvýšené riziko jejího vzniku. Těhotenská cukrovka je vzácná u mladších žen, nicméně od 30. roku věku její výskyt rapidně narůstá. Běžně se setkáváme s tím, že v prvním, někdy i v dalším těhotenství v mladším věku, cukrovka není zjištěna a objeví se až v dalším těhotenství. Proto také předchozí těhotenství bez cukrovky není žádnou zárukou toho, že se neobjeví v dalším těhotenství.

Samotná obezita a nedostatek pohybu nutně nemusí vést k cukrovce, tyto faktory však situaci dále zhoršují a mohou způsobit, že se porucha objeví dříve a její průběh bývá horší. Fyzická aktivita sama o sobě může pozitivně ovlivnit vrozenou dispozici – je prokázáno, že ženy, s pravidelnou sportovní aktivitou mají nižší výskyt těhotenské cukrovky. Cukrovka však nezřídka postihuje také ženy štíhlé a sportovně aktivní – tedy ani tyto faktory nezaručují těhotenství bez cukrovky. V těhotenství produkují nadledviny, a především placenta, velké množství hormonů a dalších látek, z nichž některé snižují citlivost tkání na inzulín. Slinivka těhotné ženy bez dispozice k cukrovce na tuto situaci zareaguje zvýšenou produkcí inzulinu, jeho vyšší hladina pak „proráží“ sníženou citlivost tkání na inzulin, u ženy s dispozicí k cukrovce jsou však tyto kompenzační mechanismy omezené. Hladina těhotenských hormonů postupně narůstá během těhotenství. Proto se klasická těhotenská cukrovka obvykle neobjeví již od začátku těhotenství, ale častěji až v jeho druhé polovině. Hladina hormonů dále roste, proto se stav může s přibývajícími týdny zhoršovat.

Komplikace vyvolané těhotenskou cukrovkou

Níže uvedené komplikace se mohou objevit při neléčené nebo nedostatečně léčené cukrovce.

U adekvátně léčené cukrovky probíhá těhotenství jako každé jiné a komplikace nehrozí.

Rizika pro dítě

Zvýšené množství glukózy v krvi volně prostupuje placentou do krevního oběhu dítěte. Jeho organismus se musí se zvýšeným přísunem cukru vypořádat. Zareaguje zvýšenou produkcí vlastního inzulinu, neboť v době, kdy se těhotenská cukrovka objevuje, má již vyvinutou vlastní slinivku. Zvýšená hladina inzulinu udržuje jeho hladinu cukru v normě. Jak zvýšený přísun cukru od matky, tak zvýšená hladina vlastního inzulinu však představují pro dítě určitá rizika.

• Nadměrné přibírání na váze dítěte – Cukr je zdrojem energie a inzulin je růstový hormon, proto dítě rychleji roste a přibývá na váze – zvětšují se jeho zásoby tuku, rostou svaly a kosti. Porodní váha takových dětí bývá více než 4000 g, říkáme tomu makrosomie. Při spontánním porodu takového dítěte hrozí poranění ramínek, zlomenina klíční kosti a u matky větší porodní poranění hráze. Porodníci proto v těchto případech volí porod císařským řezem.
• Zaostání vývoje vnitřních orgánů – Dítě je velké, ale jeho vnitřní orgány mohou ve vývoji zaostávat. Při nedostatečně léčené cukrovce může totiž dojít k nedozrání vnitřních orgánů plodu. Po porodu se proto u dítěte mohou objevit dechové obtíže, poruchy srdečního rytmu, horší průběh novorozenecké žloutenky a další komplikace.
• Poporodní hypoglykémie – Miminko je v prvních dnech po porodu ohroženo hypoglykémií – tj. sníženým obsahem cukru v krvi. Bylo totiž zvyklé na zvýšený přísun cukru od maminky, ale přestřižením pupeční šňůry tento přísun náhle končí. Hladina inzulinu v jeho těle je však ještě nějakou dobu zvýšená a způsobí náhlý pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémie se projeví křečemi a poruchou vědomí.
• Diabetická fetopatie – Soubor příznaků u dítěte matky se špatně léčenou cukrovkou (velký novorozenec s nejrůznějšími poporodními komplikacemi).
• Úmrtí plodu v děloze – Nejzávažnější komplikací nedostatečně léčené cukrovky je úmrtí plodu v děloze. Toto riziko narůstá koncem těhotenství, proto se u žen s horší kompenzací cukrovky nedoporučuje přenášet. Porod se vyvolává nejpozději v termínu porodu, někdy i dříve. U žen s výbornou kompenzací těhotenské cukrovky do termínu porodu nezasahujeme.
• Pozdní komplikace – Do budoucna mohou být děti matek, které měly špatně kompenzovanou těhotenskou cukrovku, ohroženy dalšími komplikacemi, například vyšším rizikem mozkové dysfunkce, syndromu poruchy pozornosti a hyperaktivity, dětské obezity a v dospělosti také cukrovky 2. typu.

Naopak není pravda, že těhotenská cukrovka zvyšuje riziko vrozených vývojových vad. Ty vznikají do 8. týdne nitroděložního vývoje, zatímco typická těhotenská cukrovka se objevuje až později, obvykle ve druhé polovině těhotenství. Riziko vrozených vývojových vad je zvýšeno u dětí žen s cukrovkou přítomnou již před těhotenstvím.

Rizika pro matku

Pro těhotnou ženu není dobře kompenzovaná těhotenská cukrovka obvykle nebezpečná a hladina glukózy v krvi se upraví krátce po porodu. Pokud však není správně léčena, zvyšuje se riziko dalších těhotenských komplikací, např. vysokého krevního tlaku, preeklampsie, infekcí a porodního poranění. Abychom zamezili rozvoji těchto komplikací, je nutné cukrovku léčit tak, aby hodnoty cukru v krvi byly v normě jako u ženy bez cukrovky. Dobře léčená cukrovka pak neohrožuje plod ani matku.

Léčba těhotenské cukrovky

Ve většině případů postačuje dodržování dietních opatření a dostatek pohybu. Několik procent maminek má však i přes dodržování všech doporučení vyšší hodnoty cukru v krvi, než je norma, a v tom případě je nezbytná léčba tabletkami nebo inzulinem. Nutnost léčby u typické těhotenské cukrovky končí po porodu, ale dodržovat správnou životosprávu je užitečné i nadále, protože se výrazně snižuje riziko rozvoje cukrovky 2. typu v budoucnosti.

V naší diabetologické poradně budete informovány o závažnosti vašeho onemocnění, o rizicích plynoucích z jeho nedostatečné léčby, o důležitosti selfmonitoringu glykémií a pravidelných kontrol, a především o tom, v čem spočívají režimová a dietní opatření a případná medikamentózní léčba.

Jakmile je stanovena diagnóza gestačního diabetu, je doporučeno ihned zahájit dietní opatření s omezením sacharidů. Dieta se dodržuje po celou dobu těhotenství až do porodu. Obecně se doporučují zásady zdravé racionální stravy: jídlo v pravidelných intervalech, vyloučení jednoduchých sacharidů a umělých sladidel, dostatek ovoce a zeleniny dle obsahu sacharidů, dostatek vlákniny, dostatečný pitný režim. Nevhodné jsou velké pauzy mezi jídly, nepravidelné a rychlé stravování.

Hladinu cukru v krvi (glykémii) je potřebné kontrolovat při domácím měření pomocí glukometru. Měření se provádí s četností odpovídající závažnosti těhotenské cukrovky. Častější sledování probíhá před nastavením léčby, která vede k dostatečné kompenzaci, a při vyšších, a především při rozkolísaných hodnotách glykémie. Cílové hodnoty glykémie při gestačním diabetu jsou:

• na lačno do 5,3 mmol/l,
• za 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l,
• za 2 hodiny po jídle do 6,7 mmol/l.

V případě, že má těhotná žena i při dodržování diety vyšší hodnoty, pak je doporučeno je snížit tabletami nebo malými dávkami inzulinu, které si aplikuje inzulinovým dávkovačem (perem) jedenkrát večer nebo i před větším jídlem v dávce podle ordinace lékaře.

Co dál po porodu

Sledování gestačního diabetu je zaměřeno na to, aby novorozené miminko mělo normální porodní hmotnost, a aby porod probíhal zcela spontánně a bez komplikací.

Klasická těhotenská cukrovka končí porodem – konkrétně odloučením placenty. Placentární hormony, které cukrovku vyvolávají, rychle klesají, a tím mizí i cukrovka. Léčbu tabletami i inzulínem je možné ukončit. Na oddělení šestinedělí bývá ještě předepsána diabetická dieta, což je v pořádku (hormony klesají postupně).

Po ukončení šestinedělí a nejdéle zhruba do půl roku po porodu je nutné provést kontrolní zátěžový glukózový toleranční test (oGTT). aby se potvrdilo, že šlo o čistě těhotenskou cukrovku, která po porodu zmizela. Pokud je vyšetření v pořádku, je vhodné si jedenkrát ročně nechat vyšetřit lačnou glykémii v laboratoři a cca 1 x za tři roky opakovat oGTT pro stanovení schopnosti slinivky při zátěži vyplavit dostatečné množství inzulínu.

Prodělaná těhotenská cukrovka je pro vás varováním, že jste v budoucnu ohroženy cukrovkou 2. typu, jejíž riziko můžete významně snížit dlouhodobým kojením (ideálně cca do dvou let věku vašeho dítěte) a zdravým způsobem života.

Jezte proto zdravě i nadále, hýbejte se a nepřibírejte.